El dolor neuropático postoperatorio es un problema común, incluso si el paciente se encuentra en las mejores condiciones.Al igual que otros tipos de dolor por lesiones nerviosas, el dolor neuropático después de la cirugía es difícil de tratar y, por lo general, depende de analgésicos adyuvantes, como antidepresivos y anticonvulsivos, y bloqueadores de los nervios.Desarrollé un tratamiento utilizando ácido hialurónico reticulado disponible comercialmente (Restylane y Juvéderm), que brinda un alivio significativo y duradero sin efectos secundarios.
El ácido hialurónico reticulado se utilizó por primera vez para tratar el dolor neuropático en la Reunión Anual de 2015 de la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor en National Harbor, Maryland.1 En una revisión retrospectiva de expedientes de 34 meses, se estudiaron 15 pacientes con dolor neuropático (7 mujeres, 8 hombres) y 22 síndromes de dolor.La edad promedio de los pacientes fue de 51 años y la duración promedio del dolor fue de 66 meses.La puntuación media del dolor en la escala analógica visual (EVA) antes del tratamiento fue de 7,5 puntos (sobre 10).Después del tratamiento, la EVA se redujo a 10 puntos (de 1,5) y la duración media de la remisión fue de 7,7 meses.
Desde que presenté mi trabajo original, he tratado a 75 pacientes con síndromes de dolor similares (es decir, neuralgia posherpética, síndrome del túnel carpiano y del túnel tarsiano, tinnitus paralítico de Bell, dolor de cabeza, etc.).Debido al posible mecanismo de acción en el trabajo, denominé este tratamiento como analgesia de matriz neural reticulada (XL-NMA).2 Presento el reporte de un caso de un paciente con dolor persistente en cuello y manos después de una cirugía de columna cervical.
El ácido hialurónico (HA) es un proteoglicano, un polisacárido aniónico lineal 3 compuesto por unidades repetitivas de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina.Está presente de forma natural en la matriz extracelular (ECM) (56%) de la piel, 4 tejido conectivo, tejido epitelial y tejido nervioso.4,5 En tejidos sanos, su peso molecular es de 5 a 10 millones de daltons (Da)4.
El HA reticulado es un cosmético comercial aprobado por la FDA.Se vende bajo las marcas Juvéderm6 (fabricado por Allergan, contenido de HA de 22-26 mg/mL, peso molecular de 2,5 millones de daltons)6 y Restylane7 (fabricado por Galderma), y el contenido de HA es de 20 mg/ mililitros, el peso molecular es de 1 millón de Dalton.8 Aunque la forma natural no entrecruzada de HA es un líquido y se metaboliza en un día, los entrecruzamientos moleculares de HA combinan sus cadenas poliméricas individuales y forman un hidrogel viscoelástico, por lo que su vida útil (6 a 12 meses) y la capacidad de absorción de humedad puede absorber 1.000 veces su peso de agua.5
Un hombre de 60 años acudió a nuestra consulta en abril de 2016. Después de recibir descompresión cervical posterior C3-C4 y C4-C5, fusión posterior, autotrasplante local y fijación interna segmentaria posterior, el cuello continuó y el dolor bilateral en la mano.Tornillos de calidad en C3, C4 y C5.Su lesión en el cuello ocurrió en abril de 2015, cuando se cayó hacia atrás en el trabajo cuando se golpeó el cuello con la cabeza y sintió un golpe en el cuello.
Después de la operación, su dolor y entumecimiento se hicieron cada vez más graves, y había un dolor intenso y continuo quemante en el dorso de las manos y el cuello (Figura 1).Durante la flexión de su cuello, severas descargas eléctricas irradiaron desde su cuello y columna hasta sus extremidades superiores e inferiores.Cuando se acuesta sobre el lado derecho, el entumecimiento de las manos es más intenso.
Después de realizar pruebas de mielografía por tomografía computarizada (TC) y radiografía (RC), se encontraron lesiones segmentarias cervicales en C5-C6 y C6-C7, que soportarán el dolor continuo en las manos y la naturaleza mecánica ocasional del dolor de flexión del cuello (es decir, estados de dolor neuropático y espinal secundarios y radiculopatía aguda C6-C7).
Las lesiones específicas afectan las raíces nerviosas bilaterales y los segmentos de la médula espinal relacionados en el frente, que incluyen:
El cirujano de columna aceptó la consulta, pero sintió que no había nada que ofrecer para otra operación.
A finales de abril de 2016, la mano derecha del paciente recibió tratamiento con Restylane (0,15 ml).La inyección se realiza colocando un puerto con una aguja de calibre 20 y luego insertando una microcánula de calibre 27 (DermaSculpt) con una punta roma.A modo de comparación, la mano izquierda se trató con una mezcla de lidocaína pura al 2 % (2 ml) y bupivacaína pura al 0,25 % (4 ml).La dosis por sitio es de 1,0 a 1,5 ml.(Para obtener instrucciones paso a paso sobre este proceso, consulte la barra lateral). 9
Con algunas modificaciones, el método de inyección es similar al bloqueo nervioso convencional a nivel de la muñeca del nervio mediano (MN), el nervio cubital (UN) y el nervio radial superficial (SRN) a nivel anatómico.Caja de rapé: el área triangular de la mano formada entre el pulgar y el dedo medio.Veinticuatro horas después de la operación, el paciente encontró entumecimiento continuo en las palmas de los dedos cuarto y quinto de la mano derecha pero sin dolor.La mayor parte del entumecimiento en el primer, segundo y tercer dedo desapareció, pero todavía había dolor en las yemas de los dedos.Puntuación del dolor, 4 a 5).La sensación de ardor en el dorso de la mano ha disminuido por completo.En general, sintió una mejora del 75%.
A los 4 meses, el paciente notó que el dolor en la mano derecha aún mejoraba entre un 75 % y un 85 %, y el entumecimiento lateral de los dedos 1 y 2 era tolerable.No hay reacciones o efectos adversos.Nota: Cualquier alivio de la anestesia local en la mano izquierda se resolvió 1 semana después de la operación y su dolor volvió al nivel de referencia de esa mano.Curiosamente, el paciente notó que aunque el dolor ardiente y el entumecimiento en la parte superior de la mano izquierda después de la inyección del anestésico local habían disminuido, fue reemplazado por un entumecimiento muy desagradable y molesto.
Como se mencionó anteriormente, el paciente informó que después de recibir XL-NMA, el dolor neuropático en la mano derecha mejoró significativamente.El paciente visitó nuevamente a fines de agosto de 2016, cuando informó que la mejoría comenzó a disminuir a fines de julio de 2016. Propuso una intervención XL-NMA mejorada para la mano derecha, así como un tratamiento XL-NMA para la mano izquierda y el cervical. -área braquial-bilateral, hombro proximal, área C4 y nivel C5-C6.
El paciente visitó nuevamente a mediados de octubre de 2016. Informó que después de la intervención en agosto de 2016, su dolor ardiente en todas las áreas dolorosas se mantuvo y se alivió por completo.Sus principales quejas son dolor sordo/intenso en la superficie de la palma y el dorso de la mano (diferentes sensaciones de dolor, algunas son agudas y otras sordas, dependiendo de las fibras nerviosas involucradas) y tirantez alrededor de la muñeca.La tensión se debió al daño en las raíces nerviosas de su columna cervical, que involucró las fibras que forman los 3 nervios principales (SRN, MN y UN) en la mano.
El paciente notó un aumento del 50 % en el rango de movimiento de rotación (ROM) de la columna cervical y una reducción del 50 % en el dolor cervical y del brazo en el área proximal del hombro C5-C6 y C4.Propuso el aumento XL-NMA de MN y SRN bilaterales: la ONU y el área del cuello-brazo permanecieron mejoradas sin tratamiento.
La Tabla 1 resume el mecanismo de acción multifactorial propuesto.Se clasifican según su cercanía con la antinocicepción variable en el tiempo, desde el efecto más directo en los primeros 10 minutos después de la inyección hasta el alivio duradero y prolongado observado en algunos casos durante un año o más.
CL-HA actúa como una barrera protectora física, formando un compartimento, atenuando la activación de actividades espontáneas en las aferentes de la fibra C y del haz de Remak, así como cualquier efasis nociceptiva anormal.10 Debido a la naturaleza polianiónica de CL-HA, sus moléculas grandes (500 MDA a 100 GDa) pueden despolarizar completamente el potencial de acción debido a la magnitud de su carga negativa e impedir cualquier transmisión de señal.La corrección del desajuste de LMW/HMW conduce a la inflamación del área de regulación de la proteína del gen 6 estimulada por TNFα.Esto estabiliza y restaura el trastorno de diafonía neural inmune a nivel de la matriz neural extracelular y básicamente previene los factores que se cree que causan el dolor crónico.11-14
Esencialmente, después de la lesión o lesión de la matriz neural extracelular (ECNM), habrá una fase aguda inicial de inflamación clínica obvia, acompañada de hinchazón del tejido y activación de los nociceptores de fibra Aδ y C.Sin embargo, una vez que esta afección se vuelve crónica, la inflamación de los tejidos y el cruce de los nervios inmunitarios se volverán persistentes pero subclínicos.La cronificación ocurrirá a través de la reentrada y un ciclo de retroalimentación positiva, manteniendo así y manteniendo el estado proinflamatorio previo al dolor, y previniendo la entrada en la fase de curación y recuperación (Tabla 2).Debido al desajuste de LMW/HMW-HA, puede ser autosuficiente, lo que puede ser el resultado de aberraciones del gen CD44/CD168 (RHAMM).
En este momento, la inyección de CL-HA puede corregir el desajuste de LMW/HMW-HA y provocar una interrupción circulatoria, lo que permite que la interleucina (IL)-1β y el TNFα induzcan al TSG-6 para regular la inflamación, mediante la regulación y la regulación negativa de LMW- HA y CD44.Esto permite entonces una progresión normal a la fase antiinflamatoria y analgésica ECNM, porque CD44 y RHAMM (CD168) ahora pueden interactuar correctamente con HMW-HA.Para comprender este mecanismo, consulte la Tabla 2, que ilustra la cascada de citoquinas y la neuroinmunología asociada con la lesión de ECNM.
En resumen, CL-HA puede considerarse como una forma supergigante de Dalton de HA.Por lo tanto, ha mejorado y mantenido repetidamente las funciones estándar de biología molecular de recuperación y curación de HMW-HA del cuerpo, que incluyen:
Cuando discutía este informe de caso con mis colegas, a menudo me preguntaban: "¿Pero cómo cambia el efecto en el tratamiento periférico lejos de la lesión del cuello?"En este caso, las lesiones conocidas de cada RC y CT myelography Reconocimiento a nivel de los segmentos de la médula espinal C5-C6 y C6-C7 (raíces nerviosas C6 y C7, respectivamente).Estas lesiones dañan la raíz nerviosa y la parte anterior de la médula espinal, por lo que son una parte cercana de la fuente conocida de la raíz nerviosa radial y la médula espinal (es decir, C5, C6, C7, C8, T1).Y, por supuesto, soportarán el constante dolor ardiente en el dorso de las manos.Sin embargo, para comprender mejor esto, se debe considerar el concepto de entrante entrante.dieciséis
La neuralgia aferente es simplemente, "... A pesar de la reducción o la insensibilidad a los estímulos nocivos externos (hipoalgesia o analgesia) en la parte del cuerpo, dolor intenso espontáneo en la parte distal del cuerpo de la lesión".16 Puede ser causado por cualquier daño al sistema nervioso, tanto central como periférico, incluyendo el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos.Se cree que el nervio aferente se debe a la pérdida de información de la periferia al cerebro.Más específicamente, hay una interrupción en la información sensorial aferente que llega a la corteza a través del tracto espinotalámico.El dominio de este haz incluye la transmisión del dolor o información nociceptiva concentrada en el tálamo.Aunque el mecanismo preciso todavía no se comprende bien, el modelo es muy adecuado para la situación actual (es decir, estas raíces nerviosas y los segmentos de la médula espinal no son completamente aferentes al nervio radial).
Por lo tanto, aplicándolo al dolor quemante en el dorso de la mano del paciente, según el mecanismo 3 en la Tabla 1, debe ocurrir una lesión para iniciar el estado proinflamatorio, prenocivo de la cascada de citoquinas (Tabla 2).Esto provendrá del daño físico a las raíces nerviosas afectadas y los segmentos de la médula espinal.Sin embargo, dado que la ECNM es una entidad neuroinmune continua y difusa que rodea todas las estructuras neurales (es decir, es un todo), las neuronas sensoriales afectadas de las raíces nerviosas C6 y C7 afectadas y los segmentos de la médula espinal son continuos y el contacto de las extremidades y el contacto neuroinmune en el dorso de ambas manos.
Por lo tanto, el daño en la distancia es esencialmente el resultado del extraño efecto de la ECNM proximal en la distancia.15 Esto hará que CD44, CD168 (RHAMM) detecte HATΔ y libere citocinas inflamatorias IL-1β, IL-6 y TNFα, que activan y mantienen la activación de las fibras C distales y los nociceptores Aδ cuando corresponde (tabla 2, n.º 3) .Con el daño de ECNM alrededor del SRN distal, XL-NMA ahora se puede usar con éxito para la intervención in situ para lograr la corrección del desajuste CL-HA LMW/HMW-HA y la regulación de la inflamación ICAM-1 (CD54) (Tabla 2, # 3- #5 ciclo).
Sin embargo, es realmente gratificante obtener un alivio duradero de los síntomas severos y persistentes a través de tratamientos seguros y relativamente mínimamente invasivos.La técnica suele ser fácil de realizar y el aspecto más desafiante puede ser identificar los nervios sensoriales, las redes neuronales y el sustrato que se inyectará alrededor del objetivo.Sin embargo, con la estandarización de la tecnología basada en manifestaciones clínicas comunes, esto no es difícil.
Hora de publicación: 12 de agosto de 2021