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Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Department of Dermatology, Sexually Transmitted Diseases and Clinical Immunology, Warmia and Mazury Universities in Olsztyn, Poland Newsletter: Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Dermatology, Sex Department of Transmitted Diseases and Clinical Immunology, Universidad de Warmia y Mazury, Olsztyn, Polonia.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Fax +48 89 6786641 Email [email protected] Resumen: El ácido hialurónico (HA) es un glicosaminoglicano, un componente natural de la matriz extracelular.La misma estructura de la molécula en todos los organismos es su principal ventaja porque tiene la menor posibilidad de transformarse en inmunogenicidad.Por lo tanto, debido a su biocompatibilidad y estabilidad en el sitio de implantación, es la formulación ideal más cercana para usarse como relleno.Este artículo incluye una discusión sobre el mecanismo subyacente de la respuesta inmunitaria adversa de HA, así como el mecanismo de respuesta después de la vacunación contra el SARS-CoV-2.De acuerdo con la literatura, intentamos sistematizar la respuesta inmune adversa con manifestaciones sistémicas en HA.La aparición de reacciones impredecibles al ácido hialurónico indica que pueden no considerarse neutras o no alergénicas.Los cambios en la estructura química de HA, los aditivos y la tendencia individual en los pacientes pueden ser la causa de reacciones impredecibles, lo que lleva a graves consecuencias para la salud.Las preparaciones de origen desconocido, pobre purificación o que contienen ADN bacteriano son particularmente peligrosas.Por lo tanto, el seguimiento a largo plazo de los pacientes y la selección de preparaciones aprobadas por la FDA o la EMA son muy importantes.Los pacientes a menudo no saben las consecuencias de las operaciones más baratas realizadas por personas sin el conocimiento adecuado utilizando productos no registrados, por lo que se debe educar al público y se deben introducir leyes y reglamentos.Palabras clave: Ácido hialurónico, rellenos, inflamación retardada, síndrome autoinmune/autoinflamatorio inducido por adyuvantes, SARS-CoV-2
El ácido hialurónico (HA) es un glicosaminoglicano, un componente natural de la matriz extracelular.Es producido por fibroblastos dérmicos, células sinoviales, células endoteliales, células de músculo liso, células adventicias y ovocitos y liberado en el espacio extracelular circundante.1,2 La misma estructura de moléculas en todos los organismos es su principal ventaja, que se asocia con el menor riesgo de inmunogenicidad.La biocompatibilidad y la estabilidad del sitio de implantación lo convierten en una opción casi ideal para toda la serie de rellenos.Debido a la expansión mecánica del tejido tras la inyección y la posterior activación de los fibroblastos de la piel, tiene la importante ventaja de poder estimular la producción de nuevo colágeno.2-4 El ácido hialurónico es altamente hidrofílico, tiene las características especiales de unir moléculas de agua (más de 1000 veces su propio peso) y forma una conformación extendida con un gran volumen en comparación con el peso.También puede formar condensación incluso en concentraciones muy bajas.pegamento.Hace que los tejidos se hidraten rápidamente y aumente el volumen de la piel.3,5,6 Además, la hidratación de la piel y el potencial antioxidante del ácido hialurónico pueden promover la regeneración de las células de la piel y estimular la producción de colágeno.5
A lo largo de los años, se ha observado que la popularidad de los procedimientos cosméticos que utilizan sustancias como el AH ha seguido aumentando.Según datos de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética (ISAPS), en 2019 se realizaron más de 4,3 millones de procedimientos cosméticos con AH, un aumento del 15,7 % en comparación con 2018. La Sociedad Estadounidense de Dermatología (ASDS) informa que los dermatólogos realizaron 2,7 millones de inyecciones de relleno dérmico en 2019. 8 La implementación de dichos procedimientos se está convirtiendo en una forma muy rentable de actividad remunerada.Por lo tanto, debido a la falta de leyes y reglamentos en muchos países/regiones, cada vez más personas brindan dichos servicios, generalmente sin la capacitación o calificaciones adecuadas.Además, existen formulaciones competitivas en el mercado.Pueden ser más baratos, de menor calidad y no haber sido aprobados por la FDA o la EMA, lo que es un factor de riesgo para el desarrollo de nuevos tipos de reacciones adversas.Según un estudio realizado en Bélgica, la mayoría de las 14 muestras presuntamente ilegales analizadas contenían muchos menos productos que los especificados en el envase.9 Muchos países tienen áreas grises de procedimientos cosméticos ilegales.Además, estos procedimientos no están registrados y no se pagan impuestos a pagar.
Por lo tanto, hay muchos informes de eventos adversos en la literatura.Estos eventos adversos generalmente conducen a problemas de diagnóstico y tratamiento considerables y consecuencias impredecibles para los pacientes.7,8 La hipersensibilidad al ácido hialurónico es particularmente importante.La patogenia de algunas reacciones no se ha dilucidado por completo, por lo que la terminología en la literatura no es uniforme y muchos consensos sobre el manejo de las complicaciones aún no han incluido dichas reacciones.10,11
Este artículo incluye datos de la revisión de la literatura.Identifique los artículos de evaluación buscando en PubMed usando las siguientes frases: ácido hialurónico, rellenos y efectos secundarios.La búsqueda continúa hasta el 30 de marzo de 2021. Se encontraron 105 artículos y se analizaron 42 de ellos.
El ácido hialurónico no es específico de un órgano ni de una especie, por lo que se puede suponer que no provoca reacciones alérgicas.12 Sin embargo, es importante recordar que el producto inyectado también incluye aditivos, y el ácido hialurónico se obtiene a través de la biosíntesis bacteriana.
También se ha demostrado que las propensiones individuales pueden conducir al riesgo de reacciones adversas retardadas mediadas por el sistema inmunitario asociadas con los rellenos dérmicos en pacientes que portan los haplotipos HLA-B*08 y DR1*03.Esta combinación de subtipos HLA se asocia con un aumento de casi cuatro veces en la probabilidad de reacciones adversas (OR 3,79).13
El ácido hialurónico existe en forma de multiparticulado, su diseño es simple, pero es una biomolécula multifuncional.El tamaño de HA afecta el efecto contrario: puede tener propiedades proinflamatorias o antiinflamatorias, promover o inhibir la migración celular y activar o detener la división y diferenciación celular.14-16 Lamentablemente, no hay consenso sobre la división de HA.El término para el tamaño molecular.14,16,17
Al usar productos HMW-HA, vale la pena recordar que la hialuronidasa natural desencadena su degradación y promueve la formación de LMW-HA.HYAL2 (anclado en la membrana celular) escinde HA de alto peso molecular (>1 MDa) en fragmentos de 20 kDa.Además, si comienza la hipersensibilidad a la HA, la inflamación promoverá su mayor degradación (Figura 1).
En el caso de los productos HA, puede haber algunas diferencias en la definición del tamaño molecular.Por ejemplo, para un grupo de productos Juvederm (Allergan), las moléculas >500 kDa se consideran LMW-HA y >5000 kDa – HMW-HA.Afectará a la mejora de la seguridad del producto.18
En algunos casos, el AH de bajo peso molecular (BPM) puede causar hipersensibilidad 14 (Figura 2).Se considera una molécula proinflamatoria.Está abundantemente presente en los sitios de catabolismo tisular activo, por ejemplo, después de una lesión, desencadena la inflamación al afectar los receptores tipo Toll (TLR2, TLR4).14-16,19 De esta manera, LMW-HA promueve la activación y maduración de las células dendríticas (DC), y estimula varios tipos de células para producir citocinas proinflamatorias, como IL-1β, IL-6, IL-12 , TNF-α y TGF-β, controla la expresión de quimiocinas y la migración celular.14,17,20 LMW-HA puede actuar como un modelo molecular relacionado con el peligro (DAMP) para iniciar mecanismos inmunitarios innatos, similares a las proteínas bacterianas o las proteínas de choque térmico.14,21 CD44 sirve como una forma de reconocimiento de patrón de receptor para LMW-HA.Existe en la superficie de todas las células humanas y puede interactuar con otros ligandos como la osteopontina, el colágeno y las metaloproteinasas de matriz (MMP).14,16,17.
Una vez que la inflamación cede y los macrófagos eliminan los restos del tejido dañado, la molécula de LMW-HA se elimina mediante endocitosis dependiente de CD44.Por el contrario, la inflamación crónica se asocia con un aumento en la cantidad de LMW-HA, por lo que pueden considerarse biosensores naturales del estado de integridad del tejido.14,20,22,23 El papel del receptor CD44 de HA ha sido demostrado en estudios sobre la regulación de la inflamación en condiciones in vivo.En modelos de ratones con dermatitis atópica, el tratamiento anti-CD44 inhibe el desarrollo de afecciones como la artritis inducida por colágeno o el daño cutáneo.veinticuatro
El AH de alto peso molecular (HMW) es común en tejidos intactos.Inhibe la producción de mediadores proinflamatorios (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metaloproteinasas), reduce la expresión de TLR y regula la angiogénesis.14,19 HMW-HA también afecta la función de los macrófagos responsables de la regulación al estimular su actividad antiinflamatoria para mejorar la inflamación local.15,24,25
La cantidad total de ácido hialurónico en una persona que pesa 70 kg es de unos 15 gramos, y su tasa de renovación promedio es de 5 gramos por día.Aproximadamente el 50% del ácido hialurónico del cuerpo humano se concentra en la piel.Su vida media es de 24-48 horas.22,26 Por lo tanto, la vida media del AH natural no modificado antes de que sea escindido rápidamente por la hialuronidasa, las enzimas tisulares naturales y las especies reactivas del oxígeno es de solo unas 12 horas.27,28 La cadena HA fue desarrollada para extender su estabilidad y producir moléculas más grandes y estables, con un mayor tiempo de residencia en el tejido (alrededor de varios meses), y con biocompatibilidad y propiedades viscoelásticas de relleno similares.28 El entrecruzamiento implica una mayor proporción de HA combinado con moléculas de bajo peso molecular y una menor proporción de HA de alto peso molecular.Esta modificación cambia la conformación natural de la molécula de HA y puede afectar su inmunogenicidad.18
El entrecruzamiento implica principalmente el entrecruzamiento de polímeros para formar enlaces covalentes, que incluyen principalmente (-COOH) y/o esqueletos de hidroxilo (-OH).Ciertos compuestos pueden promover la reticulación, como el 1,4-butanodiol diglicidil éter (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), divinil sulfona (Captique, Hylaform, Prevelle) o diepoxi octano (Puragen).29 Sin embargo, los grupos epoxi de BDDE se neutralizan después de reaccionar con HA, por lo que solo se pueden encontrar cantidades mínimas de BDDE sin reaccionar (<2 partes por millón) en el producto.26 El hidrogel reticulado ha es un material altamente adaptable que puede conducir a la formación de estructuras 3D con propiedades únicas (reología, degradación, aplicabilidad).Estas características favorecen la fácil distribución del producto y al mismo tiempo estimulan la producción de componentes moleculares de la matriz extracelular.30,31<>
Para aumentar la hidrofilia del producto, algunos fabricantes agregan otros compuestos, como dextrano o manitol.Cada uno de estos aditivos puede convertirse en un antígeno que estimule la respuesta inmune.
Actualmente, las preparaciones de HA se producen a partir de cepas específicas de Streptococcus mediante fermentación bacteriana.(Streptococcus equi o Streptococcus zooepidemicus).En comparación con las preparaciones derivadas de animales usadas anteriormente, reduce el riesgo de inmunogenicidad, pero no puede eliminar la contaminación de moléculas de proteína, ácidos nucleicos bacterianos y estabilizadores.Pueden convertirse en antígenos y estimular la respuesta inmunitaria del huésped, como la hipersensibilidad a los productos de HA.Por lo tanto, las tecnologías de producción de relleno (como Restylane) se enfocan en reducir la contaminación del producto.32
Según otra hipótesis, la respuesta inmune a la HA es causada por la inflamación provocada por los componentes del biofilm bacteriano, que se transfieren a los tejidos cuando se inyecta el producto.33,34 El biofilm está compuesto de bacterias, sus nutrientes y metabolitos.Incluye principalmente las principales bacterias no patógenas que colonizan la piel sana o las mucosas (por ejemplo, Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Estos La cepa ha sido confirmada por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa.33-35
Debido a sus características únicas de crecimiento lento y sus variantes llamadas colonias pequeñas, a menudo es difícil identificar patógenos en cultivo.Además, su metabolismo en el biofilm puede ralentizarse, lo que ayuda a evitar los efectos de los antibióticos.35,36 Además, la capacidad de formar la matriz extracelular de polisacáridos extracelulares (incluyendo HA) es un factor preventivo para la fagocitosis.Estas bacterias pueden permanecer latentes durante muchos años, luego ser activadas por factores externos y desencadenar una reacción.35-37 Los macrófagos y las células gigantes suelen encontrarse en las proximidades de estos microorganismos.Pueden activarse rápidamente e inducir una respuesta inflamatoria.38 Ciertos factores, como las infecciones bacterianas con cepas bacterianas que tienen una composición similar a las biopelículas, pueden activar microorganismos inactivos a través de mecanismos de mimetismo.La activación puede deberse a daños causados por otro procedimiento de relleno dérmico.38
Es difícil distinguir entre inflamación e hipersensibilidad retardada causada por biopelículas bacterianas.Si aparece una lesión esclerótica roja en cualquier momento después de la cirugía, independientemente de la duración, se debe sospechar la biopelícula de inmediato.38 Puede ser asimétrica y simétrica, y en ocasiones puede afectar a todos los lugares donde se administra HA durante la cirugía.Incluso si el resultado del cultivo es negativo, se debe utilizar un antibiótico de amplio espectro con buena penetración en la piel.Si hay nódulos fibrosos con resistencia creciente, es probable que se trate de un granuloma de cuerpo extraño.
HA también puede estimular la inflamación a través del mecanismo de superantígenos.Esta respuesta no requiere las etapas iniciales de inflamación.12,39 Los superantígenos desencadenan el 40 % de las células T iniciales y posiblemente la activación clonal de NKT.La activación de estos linfocitos da lugar a una tormenta de citocinas, que se caracteriza por la liberación de grandes cantidades de citocinas proinflamatorias, como IL-1β, IL-2, IL-6 y TNF-α40.
La neumonía grave, a menudo acompañada de insuficiencia respiratoria grave, es un ejemplo de una respuesta patológica al superantígeno bacteriano (enterotoxina B estafilocócica), que aumenta la LMW-HA producida por los fibroblastos en el tejido pulmonar.HA estimula la producción de quimiocinas IL-8 e IP-10, que desempeñan un papel importante en el reclutamiento de células inflamatorias en los pulmones.40,41 Se han observado mecanismos similares en el curso del asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía.El aumento de la producción de COVID-19.41 LMW-HA conduce a la sobreestimulación de CD44 y la liberación de citocinas y quimiocinas proinflamatorias.40 Este mecanismo también se puede observar en la inflamación causada por componentes del biofilm.
Cuando la tecnología de producción de relleno no era tan precisa en 1999, se determinó que el riesgo de reacción retardada después de la inyección de HA era del 0,7 %.Después de la introducción de productos de alta pureza, la incidencia de dichos eventos adversos se redujo al 0,02 %.3,42,43 Sin embargo, la introducción de rellenos de HA que combinan cadenas altas y bajas de HA resultó en porcentajes más altos de AE.44
Los primeros datos sobre tales reacciones aparecieron en un informe sobre el uso de NASHA.Esta es una reacción de eritema y edema, con infiltración y edema en el área circundante que dura hasta 15 días.Esta reacción se observó en 1 de 1400 pacientes.3 Otros autores han reportado nódulos inflamatorios de mayor duración, presentándose en el 0,8% de los pacientes.45 Hicieron hincapié en la etiología relacionada con la contaminación de proteínas causada por la fermentación bacteriana.Según la literatura, la frecuencia de reacciones adversas es de 0,15 a 0,42%.3,6,43
En el caso de aplicar el estándar de tiempo, existen muchos intentos de clasificar los efectos adversos de la HA.46
Bitterman-Deutsch et al.clasificaron las causas de las reacciones adversas y complicaciones tras la cirugía con preparados a base de ácido hialurónico.Incluyen
El grupo de expertos trató de definir la respuesta al ácido hialurónico en función del tiempo de aparición tras la cirugía: “temprana” (<14 días), “tardía” (>14 días a 1 año) o “tardía” (>1 año).47-49 Otros autores dividieron la respuesta en temprana (hasta una semana), intermedia (duración: una semana a un mes) y tardía (más de un mes).50 Actualmente, las respuestas tardías y retardadas se consideran como una sola entidad, denominada respuesta inflamatoria retardada (DIR), porque sus causas generalmente no están claramente definidas y los tratamientos no están relacionados con la causa.42 La clasificación de estas reacciones se puede proponer con base en la literatura (Figura 3).
El edema transitorio en el lugar de la inyección inmediatamente después de la cirugía puede deberse al mecanismo de liberación de histamina en pacientes propensos a reacciones alérgicas tipo 1, especialmente aquellos con antecedentes de enfermedades de la piel.51 Solo unos minutos después de la administración, los mastocitos se dañan mecánicamente y liberan mediadores proinflamatorios para causar edema tisular y formación de masas de aire.Si ocurre una respuesta que involucra a los mastocitos, un curso de terapia antihistamínica suele ser suficiente.51
Cuanto mayor es el daño de la piel causado por la cirugía estética, mayor es el edema, que puede llegar incluso al 10-50%.52 Según diarios de pacientes multicéntricos, doble ciego y aleatorizados, se estima que la frecuencia de edema después de la inyección de Restylane es del 87 % del estudio 52,53
Las áreas de la cara que parecen ser particularmente propensas al edema son los labios, la región periorbitaria y las mejillas.52 Para reducir el riesgo, se recomienda evitar el uso de grandes cantidades de rellenos, anestesia por infiltración, masaje activo y preparaciones altamente higroscópicas.Aditivos (manitol, dextrano).52
El edema en el lugar de la inyección que dura desde varios minutos hasta 2 o 3 días puede deberse a la higroscopicidad del AH.Esta reacción suele observarse en la zona perilabial y periorbitaria.49,54 no debe confundirse con un edema causado por un mecanismo muy raro de reacción alérgica inmediata (angioedema).49
Tras la inyección de Restylane (NASHA) en el labio superior, se describió un caso de hipersensibilidad al angioedema.Sin embargo, el paciente también tomó lidocaína al 2%, que también puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad tipo I.La administración sistémica de corticosteroides hizo que el edema desapareciera en 4 días.32
La reacción de rápida evolución puede deberse a la hipersensibilidad a la contaminación por residuos de proteínas de las bacterias sintetizadoras de HA.La interacción entre el HA inyectado y los mastocitos restantes en el tejido es otro mecanismo para aclarar el fenómeno de respuesta inmediata.El receptor CD44 en la superficie de los mastocitos es el receptor de HA, y esta interacción puede ser importante para su migración.32,55
El tratamiento incluye la administración inmediata de antihistamínicos, GCS sistémicos o epinefrina.46
El primer informe, publicado por Turkmani et al., describía a mujeres de 22 a 65 años que se habían sometido a una cirugía de HA producida por diferentes empresas.39 Las lesiones cutáneas se manifiestan por eritema y edema doloroso en el sitio de inyección del relleno en la cara.En todos los casos, la respuesta comienza de 3 a 5 días después de la enfermedad similar a la gripe (fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, tos y fatiga).Además, todos los pacientes habían recibido administración de HA (de 2 a 6 veces) en los 4 años anteriores a la aparición de síntomas en diferentes partes de la cara.39
La presentación clínica de la reacción descrita (eritema y edema o erupción similar a la urticaria con manifestaciones sistémicas) es similar a la reacción de tipo III, una reacción de pseudoenfermedad del suero.Desafortunadamente, no existen reportes en la literatura que confirmen esta hipótesis.Un reporte de caso describe a un paciente con una lesión similar a una erupción durante el síndrome de Sweet, que es un signo patológico que aparece 24-48 horas después del sitio de administración de HA.56
Algunos autores creen que el mecanismo de la reacción se debe a una hipersensibilidad de tipo IV.La inyección previa de HA estimuló la formación de linfocitos de memoria, y la posterior administración de la preparación desencadenó rápidamente una respuesta de células CD4+ y macrófagos.39
El paciente recibió prednisolona oral 20-30 mg o metilprednisolona 16-24 mg al día durante 5 días.Luego se redujo la dosis durante otros 5 días.Después de 2 semanas, los síntomas de los 10 pacientes que recibieron esteroides orales desaparecieron por completo.Los cuatro pacientes restantes continuaron teniendo edema leve.La hialuronidasa se usa durante un mes después del inicio de los síntomas.39
Según la literatura, pueden ocurrir muchas complicaciones tardías después de la inyección de ácido hialurónico.Sin embargo, cada autor los clasificó en base a su experiencia clínica.No se ha desarrollado un término o clasificación unificado para describir tales reacciones adversas.El término inflamación retardada intermitente continua (PIDS, por sus siglas en inglés) fue definido por dermatólogos brasileños en 2017. 57 Beleznay et al.introdujeron otro término para describir esta patología en 2015: nódulo de aparición tardía 15,58 y Snozzi et al.: síndrome de respuesta inflamatoria (LI) avanzada.58 En 2020, se propuso otro término: Reacción inflamatoria tardía (DIR).48
Chung et al.enfatizó que la DIR incluye cuatro tipos de reacciones: 1) reacción DTH (correctamente llamada: reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV);2) reacción de granuloma por cuerpo extraño;3) biopelícula;4) infección atípica.La reacción de DTH es una inflamación inmune celular retardada, que es una respuesta a los alérgenos.59
Según distintas fuentes, se puede decir que la frecuencia de esta reacción es variable.Recientemente publicó un artículo escrito por investigadores israelíes.Evaluaron el número de eventos adversos en forma de DIR según el cuestionario.El cuestionario fue completado por 334 médicos que aplicaron inyecciones de HA.Los resultados mostraron que casi la mitad de las personas no fueron diagnosticadas con DIR, y el 11,4% respondió que había observado esta reacción más de 5 veces.48 En la prueba de registro para evaluar la seguridad, las reacciones provocadas por los productos producidos por Allergan han sido bien documentadas.Después de tomar Juvederm Voluma® durante 24 meses, aproximadamente el 1 % de los 103 pacientes monitoreados informaron reacciones similares.60 Durante una revisión retrospectiva de 68 meses de 4702 procedimientos, se observó un patrón de respuesta similar en el 0,5 % de los pacientes.Juvederm Voluma® se utilizó en 2342 pacientes.15 Se observó un mayor porcentaje cuando se utilizaron productos Juvederm Volbella® en el surco lagrimal y la zona del labio.Después de un promedio de 8 semanas, el 4,25% (n=17) tuvo recurrencias que duraron hasta 11 meses (promedio de 3,17 episodios).42 El último análisis de más de mil pacientes sometidos a tratamiento con Vycross para un seguimiento de 2 años con rellenos mostró que la incidencia de nódulos tardíos fue del 1%.57 La frecuencia de respuesta de Chung et al. al informe es muy crítica.Según los cálculos de estudios prospectivos, la incidencia de respuesta inflamatoria retardada fue del 1,1% anual, mientras que en estudios retrospectivos fue inferior al 1% durante el período de 1 a 5,5 años.No todos los casos informados son en realidad DIR porque no existe una definición precisa.59
La respuesta inflamatoria retardada (DIR) secundaria a la administración de relleno tisular ocurre al menos 2-4 semanas o más tarde después de la inyección de HA.42 Las manifestaciones clínicas son en forma de episodios recurrentes de edema sólido local, acompañados de eritema y dolor a la palpación, o nódulos subcutáneos en el sitio de inyección de HA.42,48 Los nódulos pueden estar tibios al tacto y la piel circundante puede tener un color morado o marrón.La mayoría de los pacientes tienen reacciones en todas las partes al mismo tiempo.En el caso de haber utilizado AH anteriormente, independientemente del tipo de relleno o el número de inyecciones, es un factor importante que refleja las manifestaciones clínicas.15,39 Las lesiones cutáneas son más frecuentes en personas que se han inyectado previamente grandes cantidades de AH.43 Además, el edema que lo acompaña es más evidente después de despertarse y mejora ligeramente a lo largo del día.42,44,57 Algunos pacientes (~40 %) tienen manifestaciones sistémicas concomitantes similares a las de la gripe.15
Estas reacciones pueden estar relacionadas con la contaminación de ADN, proteínas y endotoxinas bacterianas, incluso si la concentración es mucho menor que la de HA.15 Sin embargo, LMW-HA también puede estar presente en individuos genéticamente susceptibles directamente o a través de moléculas infecciosas relacionadas (biopelículas).15,44 Sin embargo, la aparición de nódulos inflamatorios a cierta distancia del lugar de inyección, la resistencia de la enfermedad al tratamiento antibiótico a largo plazo y la exclusión de patógenos infecciosos (cultivo y PCR) hacen sospechar el papel de los biofilms. .Además, la eficacia del tratamiento con hialuronidasa y la dependencia de la dosis de HA indican el mecanismo de la hipersensibilidad retardada.42,44
Una respuesta debida a una infección o lesión puede dar lugar a un aumento del interferón sérico, lo que puede exacerbar la inflamación preexistente.15,57,61 Además, LMW-HA estimula los receptores CD44 o TLR4 en la superficie de macrófagos y células dendríticas.Los activa y envía señales coestimuladoras a las células T.15,19,24 Los nódulos inflamatorios asociados con DIR ocurren dentro de los 3 a 5 meses posteriores a la inyección de relleno HMW-HA (con propiedades antiinflamatorias), que luego se descomponen y transforman en LMW-HA con propiedades proinflamatorias.15
El inicio de la reacción se desencadena con mayor frecuencia por otro proceso de infección (sinusitis, infección del tracto urinario, infección respiratoria, infección dental), lesión facial y cirugía dental.57 Esta reacción también fue causada por la vacunación y recurrió debido al sangrado menstrual.15, 57 Cada episodio puede ser causado por desencadenantes infecciosos.
Algunos autores también han descrito la predisposición genética a responder de individuos con los siguientes subtipos: HLA B*08 o DRB1*03,4 (riesgo cuadruplicado).13,62
Las lesiones relacionadas con DIR se caracterizan por nódulos inflamatorios.Deben distinguirse de los nódulos, abscesos (ablandamiento, fluctuaciones) y reacciones granulomatosas (nódulos inflamatorios duros) causados por biopelículas.58
Chung et al.proponga utilizar productos HA para pruebas cutáneas antes del procedimiento planificado, aunque el tiempo necesario para interpretar los resultados de la prueba puede ser incluso de 3 a 4 semanas.59 Ellos recomiendan específicamente dichas pruebas en personas que han tenido eventos adversos.Me he dado cuenta antes.Si la prueba es positiva, el paciente no debe ser tratado nuevamente con el mismo relleno de HA.Sin embargo, es posible que no elimine todas las reacciones porque generalmente son causadas por desencadenantes, como infecciones concomitantes que pueden ocurrir en cualquier momento.59
Hora de publicación: 28-sep-2021