Actualización (13 de octubre de 2021): La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ha emitido un boletín de seguridad en respuesta a las lesiones causadas por la inyección de rellenos con dispositivos como las plumas de ácido hialurónico.La declaración del 8 de octubre se dirigió a los consumidores y profesionales médicos y les advirtió sobre los riesgos asociados con estas herramientas no aprobadas, que recientemente se volvieron populares en las redes sociales, y comentó lo que se debe y no se debe hacer con los rellenos dérmicos.sugirió qué hacer.
“La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) advierte al público y a los profesionales de la salud que no usen dispositivos sin aguja, como plumas de ácido hialurónico, para inyectar ácido hialurónico (HA) u otros rellenos labiales y faciales, denominados colectivamente rellenos dérmicos o rellenos. ”, estos dispositivos se mencionaron en el comunicado, y la agencia dijo que usan alta presión para forzar rellenos y otras sustancias en el cuerpo.“La FDA es consciente de que el uso de un dispositivo sin aguja para inyectar rellenos labiales y faciales puede causar lesiones graves y, en algunos casos, daños permanentes en la piel, los labios o los ojos”.
Entre las recomendaciones para los consumidores, la FDA recomienda no usar dispositivos sin aguja para ningún procedimiento de llenado, no comprar ni usar rellenos vendidos directamente al público (porque son solo para uso con receta) y no inyectarse a sí mismo ni a otros que utilice cualquier procedimiento de llenado.El dispositivo realiza el relleno de labios y cara.Para los profesionales de la salud, las recomendaciones de la FDA incluyen no usar dispositivos de inyección sin aguja para realizar ningún procedimiento de relleno cosmético, no transferir rellenos dérmicos aprobados por la FDA a dispositivos de inyección sin aguja y rellenos inyectables que no usan rellenos dérmicos no aprobados por la FDA剂产品。 Productos de agentes.
“La FDA es consciente de que los dispositivos sin agujas y los rellenos labiales y faciales que se usan con estos dispositivos se venden directamente al público en línea y promueven su uso en las redes sociales para aumentar el volumen de los labios, mejorar la apariencia de las arrugas y cambiar la nariz.La forma y otros procedimientos similares”, dice el comunicado, y agrega que los rellenos dérmicos aprobados por la FDA solo se pueden usar con jeringas con agujas o cánulas.“Los dispositivos de inyección sin aguja utilizados con fines cosméticos no pueden proporcionar un control suficiente sobre la ubicación de los productos inyectados.Los productos de relleno de labios y rostro que se venden directamente a los consumidores en línea pueden estar contaminados con productos químicos u organismos infecciosos”.
La FDA declaró que los riesgos incluyen sangrado o hematomas;infecciones bacterianas, fúngicas o virales de rellenos o dispositivos sin agujas;transmisión de enfermedades entre personas que utilizan el mismo dispositivo sin aguja;vasos sanguíneos obstruidos que conducen a la muerte del tejido, ceguera o accidente cerebrovascular;cicatrices;La presión del dispositivo sin aguja provoca daños en los ojos;formación de bultos en la piel;decoloración de la piel;y reacciones alérgicas.La agencia está monitoreando los informes de efectos secundarios y agregó que está prohibido vender dispositivos médicos recetados sin receta y puede estar sujeto a sanciones civiles o penales.
Además de buscar atención de inmediato de un proveedor de atención médica con licencia en caso de que el uso de dispositivos sin aguja, como las plumas de ácido hialurónico, provoque reacciones adversas, la FDA también insta a comunicarse con MedWatch, el programa de información de seguridad y notificación de eventos adversos de la agencia para informar problemas.
La primavera pasada, en los primeros días de la pandemia, la orden de quedarse en casa se mantuvo vigente, se suspendieron los servicios no esenciales y el bricolaje adquirió un significado completamente nuevo.Cuando las máscaras escasean, usamos mezclilla retirada y bufandas sin usar para hacer las nuestras.Cuando la escuela cerró, le cambiamos la ropa a la maestra y jugamos hábilmente con las muchas plataformas necesarias para educar a los niños de primer grado en el sofá.Horneamos nuestro propio pan.Pintar nuestras propias paredes.Cuidemos nuestro propio jardín.
Quizás el cambio más dramático ha tenido lugar en el campo de la belleza tradicionalmente orientado al servicio, porque las personas han aprendido a cortarse el cabello y hacerse la manicura por sí mismas.Los más extremos son los que realizan tratamientos caseros para la piel, como la eliminación de lunares (mal en muchos niveles), y aún más atroces las inyecciones de relleno, aunque los dermatólogos y los cirujanos plásticos casi han vuelto al negocio, pero esta tendencia todavía existe desde hace un año.
Al promover este movimiento, TikTok y YouTube se han convertido en centros de operaciones sin filtros para los aficionados que desean inyectarse ácido hialurónico (HA) en los labios, la nariz y la barbilla con un dispositivo fácilmente disponible llamado pluma de ácido hialurónico.
Estos dispositivos sin aguja están disponibles a través de Internet y usan presión de aire para empujar el ácido hialurónico hacia la piel.En comparación con las agujas y cánulas que usan los médicos para inyectar rellenos, las plumas de ácido hialurónico tienen menos control sobre la velocidad y la profundidad de la administración de HA.“Esta es una presión no controlada ni calibrada, por lo que en realidad puede obtener diferentes niveles de presión según la prensa”, dijo Zaki Taher, MD, dermatólogo certificado por la junta en Alberta, Canadá.
Y hay grandes diferencias entre las marcas.En los videos de YouTube y TikTok, algunas de las plumas de ácido hialurónico que investigamos parecían depositar el producto en los labios y parecían demasiado débiles para perforar la piel (suponiendo que se usaran correctamente).Otros recibieron críticas advirtiendo sobre su potencia y aconsejando a los compradores no usarlos en ninguna zona del rostro.
En la mayoría de los casos, estos bolígrafos suelen aparecer en reseñas en línea (los precios van desde alrededor de $ 50 a unos pocos cientos de dólares) afirman que pueden penetrar alrededor de 5 a 18 milímetros de profundidad y a un costo de alrededor de 1,000 a 5,000 libras por cuadrado Intensidad de emisión pulgadas (PSI).Hema Sundaram, MD, dermatóloga certificada por la junta en Fairfax, Virginia, dijo: "Desde la perspectiva correcta, se estima que la presión promedio en la cara es de 65 a 80 PSI, y la potencia de una bala de 1000 PSI y más".y Rockville, Maryland.Sin embargo, la mayoría de estos dispositivos garantizan de alguna manera una experiencia indolora.
La pluma Hyaluron sigue el modelo de una jeringa de chorro manual, que puede inyectar medicamentos líquidos (como insulina y anestésicos) en la piel sin aguja.“Hace unos 20 años, conocí este [tipo de] dispositivos”, dijo L. Mike Nayak, MD, un cirujano plástico facial certificado por la junta en Frontenac, Missouri, quien recientemente arremetió contra la pluma de ácido hialurónico de Instagram.“Hay una pluma para la anestesia local [es] lo mismo, un dispositivo con resorte: sacas la lidocaína, presionas el gatillo y producirá gotitas que fluyen muy rápido.Pueden penetrar tan rápidamente en la superficie de la piel.”
Hoy, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó un puñado de jeringas de chorro para medicamentos muy específicos, por ejemplo, una aprobada para inyecciones de vacunas contra la gripe específicas, y curiosamente, algunas de ellas son plumas de ácido hialurónico. evidencia de lo que nuestros expertos llaman los problemas inherentes a este tipo de herramienta.“Los informes de investigación sobre las jeringas intradérmicas de vacunas indican que es difícil controlar de manera constante la profundidad y la ubicación de la inyección [y] el lugar de la inyección generalmente causa moretones e hinchazón adicionales durante la inyección con aguja”, dijo Alex R. Thiersch.Abogado representante de la industria de la belleza y fundador de Med Spa Association of America.
Aunque existen similitudes entre las jeringas de inyección médicas y las plumas cosméticas de ácido hialurónico, la portavoz de la FDA, Shirley Simson, aseguró que “hasta la fecha, la FDA no ha aprobado jeringas sin aguja para la inyección de ácido hialurónico”.Además, señaló que “solo los proveedores de atención médica autorizados han aprobado el uso de agujas o cánulas para rellenos dérmicos en algunos casos.Ningún producto de relleno dérmico está aprobado para su uso por parte de pacientes o en el hogar”.
Los fanáticos de las plumas de ácido hialurónico podrían argumentar que si ciertos medicamentos, como la epinefrina y la insulina, se consideran seguros para las inyecciones caseras, ¿por qué no la HA?Pero en esas situaciones médicamente aceptables, explicó el Dr. Nayak, “le dieron una aguja, le dieron una jeringa, le dieron insulina y luego recibió la orientación de un profesional médico que estaba monitoreando [el proceso]”.Con HA, la pluma de ácido hialurónico no está aprobada por la FDA;cero supervisión;y generalmente se dirige a la cara, debido a su sistema vascular, la inyección es más peligrosa que el muslo o el hombro.Además, el Dr. Nayak agregó que debido a que "las personas que usan estos bolígrafos no pueden [legalmente] comprar rellenos aprobados por la FDA, están comprando rellenos en el mercado negro en línea".
De hecho, un estudio reciente publicado en la revista Dermatologic Surgery encontró que los rellenos falsificados son un problema común, ya que el 41,1 % de los médicos encuestados se han encontrado con inyecciones no probadas ni verificadas, y el 39,7 % de los médicos han tratado a pacientes con eventos adversos causados por las inyecciones.Otro artículo publicado en el Journal of the American Academy of Dermatology en 2020 también mencionó el aumento de las inyecciones por Internet no reguladas y la “tendencia creciente de autoinyección de neurotoxinas y rellenos no regulados bajo la guía de los tutoriales de YouTube”.
Katie Beleznay, MD, dermatóloga certificada por la junta en Vancouver, Columbia Británica, dijo: "La gente está muy preocupada por lo que la gente pone en estos bolígrafos"."Sobre la esterilidad y la estabilidad de [los rellenos en línea] Hay muchos problemas con la esperanza de vida".A diferencia de la HA que es inyectada de forma rutinaria por dermatólogos y cirujanos plásticos certificados por el comité, "estos productos no han sido objeto de estrictas revisiones de seguridad por parte de la FDA, por lo que los consumidores no pueden saber qué se están inyectando", dijo el comité.Sarmela Sunder, MD, agregó.-Cirujano plástico facial certificado en Beverly Hills.Y debido a que es poco probable que los pacientes normales se adapten a las diferencias entre los diferentes HA (cómo su viscosidad y elasticidad determinan el uso y la ubicación adecuados, o cómo su reticulación única afecta la hinchazón y la durabilidad), ¿cómo saben qué geles son realmente? pluma o los labios de aspecto más natural o lágrimas o mejillas?
En los últimos meses, docenas de dermatólogos y cirujanos plásticos certificados por la junta han advertido a sus seguidores en las redes sociales sobre los innumerables riesgos asociados con las plumas de ácido hialurónico y las inyecciones de relleno caseras en general..
A la cabeza está la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica (ASDS).En febrero, la organización emitió una alerta de seguridad para el paciente y declaró en un comunicado que se había puesto en contacto con la FDA con respecto a la seguridad del fenómeno de la pluma de ácido hialurónico.En marzo de este año, la Academia Estadounidense de Dermatología emitió una declaración similar, advirtiendo que “aunque puede ser tentador inyectar rellenos de ácido hialurónico comprados en línea en la cara o los labios usando un dispositivo de 'hágalo usted mismo' sin aguja, pero hacerlo puede tener graves consecuencias para la salud”.
Aunque las complicaciones del relleno pueden ocurrir incluso para los inyectores más experimentados, los rellenos de ácido hialurónico aprobados por la FDA, como Juvéderm, Restylane y Belotero, están certificados por una junta calificada de dermatólogos y entienden la anatomía y la cirugía plástica. La aguja o cánula del médico se considera muy seguro para la inyección.Si ocurren complicaciones, se pueden identificar y revertir.“Los voluminosos son un excelente tratamiento, son muy populares y [tienen] una gran satisfacción, pero debe saber lo que está haciendo”, reiteró el presidente de la ASDS y dermatólogo certificado por la junta de Boston, Mathew Avram. se inyectan en el área equivocada; hay informes de ceguera, derrames cerebrales y úlceras [de la piel] que pueden desfigurar la apariencia”.
Por lo general, el "área equivocada" es difícil de distinguir del área correcta.El Dr. Nayak dijo: "Una pequeña parte en la dirección correcta o en la dirección incorrecta es la diferencia entre una gran parte de los labios y la nariz con bucles o sin bucles".Agregó que dada la precisión insuficiente de los informes de pluma, "incluso si tengo [uno], y nunca consideraré usarlo para inyectar rellenos porque temo que no puedo controlar el paradero real del producto".(La falla reciente de la pluma de ácido hialurónico tratada por el equipo del Dr. Nayak es lo que él llamó "Un ejemplo del "mejor-peor de los casos", que puede ser causado por la entrega inestable del producto del dispositivo: el relleno obvio BB se extiende sobre la superficie de los labios del paciente.)
Aunque innumerables empresas producen bolígrafos de ácido hialurónico, y parece haber diferencias sutiles entre los modelos, principalmente relacionadas con la profundidad de entrega y las mediciones de presión y velocidad en el anuncio, nuestros expertos insisten en que principalmente funcionan con los mismos medios mecánicos y traen riesgos similares.“Estos bolígrafos son preocupantes, y no creo haber comentado que cualquiera [uno] de estos bolígrafos es definitivamente mejor que el otro, y no es ético para las personas que no tienen formación médica y están muy familiarizadas con la anatomía facial”, dijo el Dr. Sander dice.
Es por esto que la naturaleza básica de bricolaje de estos dispositivos los hace tan peligrosos; de hecho, se "venden a personas que no son elegibles para inyecciones de relleno e instigan el autotratamiento", agregó el Dr. Sundaram.
El señuelo pidió al Dr. Sunder, al Dr. Sundaram y a la Dra. Kavita Mariwalla, MD, que evaluaran algunas plumas de ácido hialurónico vistas en las redes sociales.Como era de esperar, la ausencia de agujas no significa que no haya problemas: las plumas de ácido hialurónico pueden amenazar nuestra salud y apariencia de varias maneras importantes.
Cuando el gel invade o comprime las arterias, bloquea el flujo de sangre y puede causar descamación de la piel, ceguera o accidente cerebrovascular, se produce la oclusión vascular, la complicación de llenado más terrible.“El daño vascular siempre es un problema con cualquier inyección de relleno, sin importar cómo se introduzca el relleno en el cuerpo”, dijo el Dr. Sander.“Aunque algunos defensores de la pluma [en las redes sociales] creen que la pluma no puede penetrar los vasos sanguíneos como una aguja, por lo que es poco probable que provoque un evento vascular, todavía existe un riesgo significativo de daño vascular debido a la compresión del relleno. por el contenedor.”
El Dr. Taher fue testigo de una oclusión vascular causada por una inyección casera con una pluma de ácido hialurónico.“La situación que encontré fue una verdadera crisis vascular”, dijo."Vi una foto y dije: 'Debe entrar de inmediato'". En el labio superior del paciente, reconoció la icónica decoloración púrpura de la oclusión vascular que debía revertirse (puede verla aquí, en PSA. Post en YouTube después del tratamiento).A través de dos rondas de una enzima inyectable llamada hialuronidasa, pudo disolver el coágulo y salvar la piel del paciente.
Varias arterias faciales clave discurren solo unos pocos milímetros por debajo de la superficie de la piel.El Dr. Sundaram señaló que los usuarios de TikToker que usan muchos bolígrafos de ácido hialurónico para realzar los labios pueden no darse cuenta de que "las arterias de los labios [que irrigan los labios superior e inferior] pueden estar muy cerca de la superficie de la piel", especialmente en pieles más maduras, ya que envejecen y adelgazan.“En ciertos puntos del labio inferior, las imágenes de ultrasonido revelaron que la profundidad de las arterias debajo de la superficie de la piel estaba en el rango de 1,8 a 5,8 mm”, agregó.En el mismo estudio, la profundidad de la arteria que nutre el labio superior osciló entre 3,1 y 5,1 mm.“Por lo tanto, el chorro presurizado de HA de la pluma de ácido hialurónico debe poder entrar en contacto con la arteria del labio superior, la arteria del labio inferior y otras estructuras importantes”, concluyó el Dr. Sundaram.
Al ver un tutorial de lápiz HA en YouTube, el Dr. Sundaram se sintió frustrado al ver la respuesta de la compañía que le decía al crítico: "Sí, puede usar el lápiz para tratar las sienes", pero es mejor consultar a un médico para conocer la técnica correcta.Según el Dr. Sundaram, “En términos de ceguera causada por la inyección de relleno, la sien es un área de riesgo importante de la cara porque los vasos sanguíneos en la sien están conectados con los vasos sanguíneos que irrigan los ojos.La arteria principal de la sien, la arteria temporal superficial, corre dentro del tejido fibroso debajo de la piel, la capa de grasa en esta área es más delgada”, lo que facilita el bloqueo, especialmente si la jeringa no sabe dónde está.
“La inyección de presión es en realidad cero en la cara”, dijo Mariwalla.Para minimizar complicaciones como la oclusión vascular y los hematomas comunes, “siempre le enseñamos al médico a inyectar lentamente a baja presión”.
Sin embargo, la pluma de ácido hialurónico se basa en una fuerza y velocidad poderosas para administrar el relleno en la piel.“Cuando el dispositivo no tiene una aguja como punto de entrada, el producto básicamente necesita ser empujado bajo una presión tan alta que puede desgarrar o desgarrar la piel”, dijo el Dr. Sander.En el caso de la inyección en el labio, “cada vez que se aplica una presión significativa a la mucosa sensible, causará un trauma y una lesión por aplastamiento hasta cierto punto, [y] no solo la piel, sino también los vasos sanguíneos subyacentes, como muchos [ Pluma de ácido hialurónico] Los moretones en el video de la operación así lo demuestran.Debido al daño de la mucosa, la alta presión introducida en el producto puede provocar la formación de cicatrices a largo plazo”.
El Dr. Sundaram compara las inyecciones de HA con plumas de ácido hialurónico con "balas llenas" y compara el trauma que producen con el daño colateral causado cuando las balas reales se disparan en los tejidos humanos.“El sentido común nos dice que si empuja una bala de alta velocidad en la piel bajo una presión de aire extrema, causará un traumatismo en el tejido”.
“Estas plumas no pueden proporcionar un tratamiento controlado y predecible”, dijo el Dr. Sundaram, “porque forzar el relleno en la piel bajo alta presión puede hacer que se propague de manera impredecible e inconsistente”.Además, señaló que una vez que la piel está en La hinchazón comenzó durante el tratamiento, "La hinchazón oscurecerá la verdadera forma de los labios; en cuanto a dónde coloca estas cosas, ya no tiene precisión".
Recientemente trató a una usuaria de una pluma de ácido hialurónico que tenía “el labio superior mucho más grande que el inferior, y luego un lado del labio superior era significativamente más grande que el otro lado, y estaba magullado y lleno de bultos”, dijo.
El Dr. Sundaram también señaló que un bolígrafo con una gran profundidad publicitaria puede tocar ciertos músculos, como los músculos que mueven la boca.“Las ecografías de los labios de un cuerpo vivo, más precisas que los estudios de cadáveres, indican que el orbicularis oris está a unos 4 milímetros por debajo de la superficie de la piel”, explicó.Si la pluma de ácido hialurónico deposita rellenos en los músculos, "su fluidez puede causar un mayor riesgo de grumos y grumos de relleno, e incluso un mayor desplazamiento del relleno, a menudo denominado erróneamente 'migración'", dice ella.
Por otro lado, si ciertos HA, las variedades fuertes y regordetas, se inyectan muy superficialmente con bolígrafos impredecibles, también pueden causar problemas, como protuberancias visibles y tintes azules.“Algunos de los rellenos promocionados para [los bolígrafos] son en realidad más gruesos y más reticulados”, dijo el Dr. Sundaram."Si los inyecta en la superficie, obtendrá el efecto Tyndall, [esta es una] decoloración azul causada por la dispersión de la luz".
Además de la problemática profundidad y patrón de dispersión de la pluma, “el hecho de que [implantaran] productos como una sola píldora o almacén, en lugar de una ubicación lineal de movimiento continuo, es un problema desde el punto de vista estético y de seguridad."Dr.dijo arena.“La jeringa experimentada nunca almacena el producto, especialmente en los labios”.
Mariwalla co-firmó: "Nunca [uso] la técnica de inyección de bolo continuo para inyectar los labios; no solo se ve poco natural, sino que el paciente siente bultos y protuberancias".El Dr. Sunder señaló que la inyección en bolo también aumenta “el riesgo de daño vascular o daño tisular.
El peligro aquí proviene de dos fuentes: la sustancia incierta inyectada y la pluma de ácido hialurónico en sí.
Como se mencionó anteriormente, "quizás el más preocupante de todos los problemas es el propio relleno", dijo el Dr. Sander.Además de la posibilidad de contaminación o adulteración, “también me preocupa que algunos legos no entiendan los matices entre el ácido hialurónico usado para uso tópico [como el suero] y el relleno de ácido hialurónico real usado para inyección.La introducción de productos tópicos en la piel o las mucosas de estas plumas puede causar complicaciones a largo plazo, como reacciones de cuerpo extraño o formación de granulomas, que pueden ser difíciles de corregir.
Incluso si alguien de alguna manera logra obtener un relleno puro y legal de HA, ponerlo en un bolígrafo abrirá otra lata de gusanos.“[Ellos] necesitan transferir el relleno de su jeringa original a la ampolla en la pluma”, señaló el Dr. Sundaram."Este es un proceso de varios pasos: conecte la jeringa de transferencia a la aguja, extraiga el relleno y rocíelo en la ampolla; cada vez que se hace, existe el riesgo de contaminación".
El Dr. Sunder agregó: “Incluso si esta operación se realiza en un entorno médico, la transferencia no será estéril.Pero realizar esta operación en el hogar de una persona es una preparación para la infección”.
Luego está el tema de la desinfección de bricolaje.“Cada bolígrafo tiene partes removibles.La pregunta es, ¿qué tan limpio es el dispositivo real en sí mismo?Mariwala dijo.“Estas empresas quieren que te inyectes un material de fuentes desconocidas y estables en tu piel.¿Qué tal un dispositivo con una cresta y una parte que debe limpiarse?¿Usar agua y jabón y secarlo en el lavavajillas?No parece serlo.Seguridad para mí.
El Dr. Sundaram dijo que dado que la mayoría de las personas, excepto el personal médico, no están familiarizadas con la complejidad de la técnica aséptica, "es muy probable que los pacientes finalmente usen HA no estéril y lo introduzcan en la piel".
El Dr. Beleznay dijo que las autoridades sanitarias canadienses emitieron una advertencia de seguridad pública para estos bolígrafos en 2019. Como ejemplo de medidas viables para proteger al público de las autolesiones, nos dijo que las ventas de bolígrafos de ácido hialurónico también están restringidas en Europa. .Según la alerta de seguridad de la agencia, además de advertir a los ciudadanos sobre los peligros involucrados, Health Canada también exige a los importadores, distribuidores y fabricantes de plumas de ácido hialurónico que “dejen de vender estos dispositivos y exijan a todas las empresas relevantes que retiren los del mercado.equipo".
Cuando le preguntamos a Simson si la FDA de los EE. UU. está tomando medidas para retirar estos dispositivos del mercado o prohibir que los fabricantes los comercialicen como cosméticos, respondió: “Como cuestión de política, la FDA no discute el estado regulatorio de productos específicos a menos que es Las empresas responsables de dichos productos cooperan.Sin embargo, hasta la fecha, no se ha aprobado ninguna jeringa sin aguja para la inyección de ácido hialurónico con fines cosméticos”.
Teniendo en cuenta la serie de riesgos descritos por nuestros expertos médicos y la actual falta de datos sobre equipos de bricolaje, es difícil imaginar que la pluma de ácido hialurónico sea aprobada por la FDA.“Si alguien quiere legalizar estos bolígrafos, debemos realizar un estudio controlado -inyección de aguja de cabeza a cabeza- para [evaluar] la seguridad, la eficacia, la confiabilidad y las consecuencias a corto y largo plazo”, dijo el médico.señaló Sundaram.
Mientras esperamos con optimismo la legislación sobre plumas de ácido hialurónico de EE. UU., en Allure le instamos a que preste atención a las advertencias de nuestros expertos y no sucumba a las últimas malas ideas en las redes sociales.Información adicional de Marci Robin.
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Hora de publicación: 14-dic-2021